ZÁPIS O NARODENÍ

spísaný dňa: .............................  na .............................................................................................
s ........................................................ bytom: ..............................................................................
za účelom vykonania zápisu do osobitnej matriky, občanov SR narodených v cudzine a vydania rodného listu ( § 23 zákona NR SR č. 154/1994 Z. z. o matrikách v znení neskorších predpisov a § 35 Vyhlášky č. 302/1994 Z. z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia zákona NR SR č. 154/1994 Z. z. o matrikách)

Meno a priezvisko dieťaťa: ...........................................................................................

deň, mesiac a rok narodenia dieťaťa: ...........................................................................................
rodné číslo (ak už bolo pridelené): ...............................................................................................
miesto narodenia (mesto a štát): ...................................................................................................
pohlavie: .............................................  štátne občianstvo: ..........................................................

Údaje o rodičoch (v čase narodenia dieťaťa )

meno a priezvisko otca: ......................................................... rod.: ...........................................
dátum a miesto narodenia (mesto a štát): .....................................................................................
rodinný stav : ........................................  pohlavie: ......................................................................
trvalý pobyt (v čase narodenia dieťaťa): ......................................................................................
rodné číslo: ............................................  štátne občianstvo: .......................................................
meno a priezvisko matky: ...................................................... rod.: ..........................................
dátum a miesto narodenia (mesto a štát): ....................................................................................
rodinný stav: ............................................ pohlavie: ....................................................................
trvalý pobyt (v čase narodenia dieťaťa) .......................................................................................
rodné číslo: ............................................. štátne občianstvo: .......................................................

Čestne vyhlasujem, že údaje o .................................................................................................,
ktoré nemôžem doložiť verejnou listinou sú pravdivé.

1./ 
Vyhlasujem, že som národnosti/ moja dcéra je národnosti ..................................... a žiadam o zápis jej priezviska do matriky bez koncovky slovenského prechyľovania podľa §16 písm. a.) zákona NR SR č. 154/1994 Z. z. o matrikách v znení neskorších predpisov (vzťahuje sa iba na zápis narodenia osoby ženského pohlavia inej ako slovenskej národnosti, ktorá sa narodila po 1.7.1994).

2./ 
Žiadame o zápis priezviska v súlade s § 19 ods. 6 a 7  zákona NR SR č. 154/1994 Z. z. o matrikách v znení neskorších predpisov.

Svojim podpisom potvrdzujem správnosť údajov. 

Podpis žiadateľa: ...................................................
ID karta / pas čís.: ..................................................
vydaný kým: ..........................................................
kedy: ...............................  platí do: .......................

Podpis druhého rodiča – iba v prípade požiadavky
na zápis priezviska bez koncovky slovenského                  
                                                           prechyľovania. 
                                                            .............................................................................
ID karta / pas čís.: ................................................  
vydaný kým: ........................................................
kedy: ............................... platí do: .....................

Za účelom vybavenia tejto žiadosti MZVEZ SR ako prevádzkovateľ spracúva osobné údaje dotknutej osoby uvedenej v tomto formulári v súlade s platnými právnymi predpismi upravujúcimi ochranu osobných údajov. Právnym základom spracúvania je splnenie zákonnej povinnosti prevádzkovateľa. Osobné údaje môžu byť poskytnuté príjemcom, ktorým je MZVEZ SR povinné alebo oprávnené ich poskytnúť podľa osobitného predpisu alebo medzinárodnej zmluvy, ktorou je Slovenská republika viazaná. Kontakt na zodpovednú osobu: ochranaudajov@mzv.sk. Viac informácií o ochrane osobných údajov je dostupných na www.mzv.sk.

Podpis žiadateľa a jeho totožnosť overuje:

.............................................................
podpis a odtlačok pečiatky

Poučenie:

Zápis vyhotovte podľa skutočností, aké boli v čase narodenia dieťaťa a to podľa dokladov, ktoré predloží žiadateľ, doklady priložte. Kópie dokladov OP alebo CP priložte ako súčasť spisu. 

Úpravu mena alebo priezviska možno povoliť na základe žiadosti priloženej k zápisu v súlade s ustanoveniami zákona o mene a priezvisku a zákona o matrikách. 

Žiadateľ musí bezpodmienečne pripojiť osvedčenie o štátnom občianstve SR pre dieťa alebo iný doklad, z ktorého je zrejmé, že dieťa resp. občan, ktorého sa zápis týka, je štátnym občanom SR. 

Doklady k stavu matky doložiť v súlade s platným zákonom o rodine (zákon č. 35/2005 Z. z.).