Č e s t n é   v  y h l á s  e n i e
k    v  e k  u    s  t a  v  b y

Meno a  priezvisko .......................................................................................................................
Dátum narodenia..........................................................................................................................
Bydlisko.......................................................................................................................................
Číslo OP......................................................................................................................................
čestne vyhlasujem (e), že  n e d i  s  p o  n u  j e m  žiadnou verejnou listinou a  ani  n e m á m vedomosť o  existencii verejnej listiny, ktorá preukazuje dátum kolaudovania, resp. odovzdania do užívania stavby
v  Obci (presnú adresu)................................................................................ súpis. č. ......................
k.ú......................................, č. parc..................................., ktorá bola postavená v  roku ................

Čestne prehlasujem, že predmetná stavba bola postavená v  rokoch ...............................................
Toto čestné vyhlásenie je vystavené za účelom vzdania potvrdenia o  veku stavby.

	Tieto údaje sú pravdivé a  úplné. Som si vedomý (á) právnych následkov nepravdivého čestného vyhlásenia, na ktoré ma upozornil overujúci orgán podľa § 39 ods. 3 zák. č. 71/1967 Zb.

.............................................
podpis

V ............................................... dňa .......................................

Osvedčil :