Obec ........................................

 V ......................................................, dňa............... 20.....

Ohlásenie zmeny v  užívaní stavby a  žiadosť o  jej povolenie

Meno a  adresa navrhovateľa: ..............................................................................................................

Ohlasujem podľa § 85 ods. 1 zákona č. 50/1976 Zb. o  územnom plánovaní a  stavebnom poriadku (stavebný zákon) v  znení neskorších predpisov zmenu v  užívaní stavby
...............................................................................................................................................................
súp. č. .......... na pozemku parc. č................... v  kat. území ................................... a  žiadam o  povolenie tejto zmeny.
Stavba je v  našom vlastníctve (spoluvlastníctve) o  čom predkladáme doklad o  vlastníctve č.: ...........
Podľa kolaudačného rozhodnutia vydaného ........................................................
dňa .............................. pod číslom ................................
užívaná ako ..............................................................................................................................

Zmena v  spôsobe užívania spočíva v  zmene na ......................................................................
z  dôvodu ..................................................................................................................................
Ide o  stavbu ..............................................................................................................................
..................................................................................................................................................
(popis stavby, jej vybavenie)

Zmeny stavby (nadstavba, prístavba, stavebná úprava) ne-budú uskutočnené.

..............................................................................................
(Mená, adresy a  podpisy vlastníkov – všetkých spoluvlastníkov.
U  právnických osôb pečiatka, meno, funkcia a  podpis)

Prílohy:
-	doklad o  vlastníctve
-	kópia z  katastrálnej mapy
-	záväzné stanovisko obce
-	stanoviská vlastníkov susedných pozemkov a  stavieb
-	nevyhnutná dokumentácia (2x) s  vyznačením nového spôsobu užívania, príp. pasport podľa § 104 ods. 2 zák. č. 50/1976 Zb. v  znení neskorších predpisov
-	správny poplatok